* = information requise
** = information requise seulement si vous avez subi une faillite
Renseignements Personnels
Type de demande
Sélection...
1ère demande
2ième demande
Titre
..
Monsieur
Madame
*
Nom
*
Prénom
*
État civil
Sélection...
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
Date de naissance
..
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1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
*
Numéro d'Assurance Sociale
No de permis de conduire
Adresse de courriel
*
Adresse de résidence
App.
Ville
Code Postal
Téléphone (ex.819-555-1212)
*
À cette résidence depuis
...
Moins 1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Plus de 5 ans
*
Vous êtes
...
Propriétaire
Locataire
Chambreur
Parent
Autre
*
Nom du Propriétaire ou Créancier
*
Valeur Marchande
Solde d'hypothèque
Paiement mensuel en $
*
Adresse Précédente
Adresse
App.
Ville
Code Postal
Combien de temps
à cette adresse
...
Moins 1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Plus de 5 ans
Employeur
Type de travail
...
Autonome
Temps Plein
Temps Partiel
Contractuel
Retraité
*
Employeur
*
Adresse
Ville
Code Postal
Depuis combien de temps
...
Moins 1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Plus de 5 ans
*
Fonction
*
Salaire Annuel Brut
*
Commission
Allocation d'auto
Autre Revenu
Précisez la source
Salaire Total
*
Employeur précédent(si moins de 3 ans)
Employeur
Depuis combien de temps
...
Moins 1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Plus de 5 ans
Employeur
Depuis combien de temps
...
Moins 1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Plus de 5 ans
Institution financière
Institution financière
*
Transit
No de compte
Téléphone
Votre crédit actuel
Avez-vous consulté votre fiche de crédit chez Equifax au cours des 12 derniers
mois ?
...
Oui
Non
*
...
Oui
Non
Avez-vous déjà été assujetti à la loi des disposition sur les faillites ? *
Si oui, Date de libération
..
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janvier
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1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
**
Quel était le montant de la faillite ?
...
Moins de 10000$
10000$ à 20000$
20000$ à 50000$
Plus de 50000$
*
...
Oui
Non
Est-ce votre première faillite ? *
...
Oui
Non
Avez-vous déjà remis un véhicule à un créancier ? *
...
Moins de 500$
500$ à 1000$
1000$ à 1500$
1500$ à 2000$
2000$ à 3000$
Plus de 3000$
De combien de comptant disposez-vous pour
l'achat ou la location d'un véhicule ? *
Avez-vous un échange
...
Oui
Non
Description de l'échange
Valeur de l'échange
Quel est votre budget pour un paiement d’automobile
...
200$ à 250$
250$ à 300$
300$ à 350$
350$ à 400$
Plus de 400$
*
Si vous avez déjà fait faillite, aviez-vous un ou plusieurs des créanciers suivant qui ont passé aux pertes(cocher tous les créancier impliqués) *
Trans Canada crédit
Primus Canada
Banque Scotia
GMAC
SMDL
Ford Crédit
Banque de Montréal
Chrysler Crédit
Desjardins
Honda finance
Eaton
Toyota Crédit
Américrédit
Les associés
Pétro Canada
...
Oui
Non
Depuis votre faillite avez-vous rétablie votre crédit ? *
Si vous avez des jugements, collection, R9 contre vous, ont-ils été
payés ?
...
Oui
Non
*
Expliquez-nous la nature de vos problèmes de crédit